Restitución
del flujo sanguíneo a las células del corazón por medio de la inserción de
conductos arteriales o venosos conocidos como puentes o bypasses, los cuales
saltean el sitio de obstrucción en una arteria coronaria.
enfermedad
coronaria
Se produce
cuando se reduce el flujo sanguíneo al músculo del corazón por un bloqueo
parcial o completo de las arterias de que suministran sangre al corazón.
Puede dañar el músculo del corazón,
reduciendo su capacidad de bombear de forma eficiente.
PROCESO
Se instala una compresa húmeda con
solución fisiológica tibia detrás del corazón para levantar lo y exponer
la cara anterior. Se explora y selecciona un sitio adecuado para anastomosis en
la arteria descendente anterior instalando el estabilizador coronario para
inmovilizar la arteria
Se
ocluye la arteria hacia proximal y distal al sitio de anastomosis con
torniquetes de polipropileno 5-0. Se realiza la arterioctomía y se
procede a la anastomosis término-lateral de la arteria mamaria interna con sutura continua de polipropileno.
Una vez
terminada la anastomosis se retiran los torniquetes y el clamp de la arteria
mamaria, la que comienza a irrigar el corazón inmediatamente.
Para exponer la cara lateral se instala
el estabilizador cardíaco en la punta del corazón y se levanta cuidadosamente,
vigilando la estabilidad hemodinámica del paciente.
Se explora la cara lateral y se
identifican las ramas laterales o marginales de la arteria circunfleja.
Luego de seleccionar el sitio para anastomosis se estabiliza la arteria con el
estabilizador coronario.
Una vez terminada la sutura se retira el torniquete y se prueba la
permeabilidad de la anastomosis inyectando solución fisiológica tibia a través
de la vena.
Se expone
la cara inferior con el estabilizador cardíaco, se identifican y estabilizan
los objetivos de esa pared con el estabilizador coronario y realizan la
anastomosis.
•Una
vez terminadas las anastomosis distales, se devuelve el corazón a su posición,
se mide el largo de los puentes.
•Se
instala un clamp lateral en la aorta ascendente para la confección de las
anastomosis proximales con sutura continua de polipropileno 6-0.
•Se
revierte el efecto de la heparina con protamina, se instalan dos tubos de
drenaje mediastínico y cables de marcapasos pericárdicos transitorios.
•El
esternón se afronta con puntos de acero inoxidable y los tejidos blandos se
sutura con material reabsorbible.
epidemiologia
Diferencias entre las dos
estrategias de revascularización
La revascularización miocárdica ha sido uno de los pilares del tratamiento de las enfermedades coronarias en los últimos cincuenta años. La cirugía de revascularización coronaria (CABG), utilizada en la práctica clínica desde la década de los sesenta, es uno de los procedimientos quirúrgicos más estudiados.
Mediados de los ochenta se la
consideraba ya una alternativa terapéutica al CABG.
En el
CABG, los injertos se implantan en el segmento medio del vaso coronario, más
allá de la lesión causal, lo cual proporciona al miocardio otras fuentes de
flujo sanguíneo y lo protege contra las consecuencias de una potencial
obstrucción proximal.
Por el contrario, con la
implantación de stents
coronarios “intervenciones coronarias percutáneas (ICP)” se busca normalizar la
conductancia de los vasos coronarios nativos, pero no se protege el miocardio
contra la aparición de nueva enfermedad coronaria en la zona proximal al stent.
Tratamiento medico
FASE DE PRE DESTETE
Se caracteriza por seleccionar al
paciente listo para iniciar el proceso
Deben cumplirse las siguientes
condiciones generales:
1. Mejoría del cuadro clínico que
lo llevó a la insuficiencia respiratoria.
2. Estado de conciencia según nivel
de sedación 0 y 1 de SAS
3. Ausencia de fiebre o hipotermia.
4. Estabilidad hemodinámica
5. Parámetros de laboratorio dentro
de límites cercanos a la normalidad: Hb
(superior a 80 g/L), glucemia (3,3-10 mmol/L),
creatinina (70-140 mmo/L),
pH (7,32-7,46), HCO3 - (21-25 mmol/L),
PaO2 (92-100 mmHg)
(12,3-13,3 kPa).
6. Oximetría de pulso entre 92 y 94
%.
7. Elevar la cabecera de la cama a
45°.
8. Aspirar secreciones traqueobronquiales.
9. Suspensión de sedación y
relajación.
10. Preparación psicológica al
paciente ventilado por parte del personal de enfermería para pasar a la fase
siguiente.
11. Aplicar predictores
seleccionados: afectación de sólo dos cuadrantes en la radiografía de tórax,
FOUR mayor o igual que 8 puntos, PEEP inferior a 5 cm H2O, relación PaO2/FiO2
mayor de 200 mmHg
(26,7 kPa),
presencia del reflejo de la tos espontáneo o al aspirar al paciente, Fr/Vt
entre 30 y 105, bajas dosis de aminas a razón de 2,5 µg/kg/min de dopamina, dobutamina,
nitroglicerina; excluir otra amina en uso, compliancia
pulmonar estática superior 40 L/cm3 , oximetría de pulso entre 92 y 94 %,
frecuencia respiratoria inferior a 30 por min.
FASE DE DESTETE EN CURSO
1.
Esta fase comienza con la colocación del paciente en una modalidad ventilatoria
de presión soporte inicial, que garantice el volumen corriente necesario para
mantener la oximetría de pulso entre 94 y 95 %, independientemente de la
modalidad aplicada previamente.
2.
Los niveles de presión soporte se disminuirán gradualmente hasta 8 cm, mientras
se logre mantener la saturación por oximetría de pulso y volumen corriente
adecuados y esto se mantendrá por dos horas. Posteriormente se realiza la
prueba de respiración espontánea. Se llenará el modelo de destete durante los
primeros 10 min y si no existen signos de intolerancia continuar cada 15 min
hasta los 120 min, luego cada una hora. Todo el proceso es evaluado por el
criterio médico .
3.
Explicar al paciente el procedimiento e indicar que respire profundamente,
aspirar secreciones, instilar con suero salino 2 cm3 , aspirar nuevamente y
cultivar la muestra para el diagnóstico temprano de la neumonía asociada a la
ventilación mecánica (NAVM).
4.
Realizar prueba de respiración espontánea con tubo al aire o separar del
ventilador la cánula de traqueostomía,
ambos con suplemento de oxígeno que garantice una FiO2 de 0,3 a razón de 2-3
L/min durante 120 min.
5. Si
aparecen los signos de intolerancia señalados a continuación, no continuar con
el proceso: 5.1. Frecuencia respiratoria (FR) mayor de 35 respiraciones por
minuto durante más de 5 min.
5.2.
Oximetría menor que 90 % durante más de 2 min, con buena señal del pulsioxímetro.
5.3.
Aumento mantenido del 20 % de la frecuencia cardíaca (FC) respecto a la basal.
5.4.
Tensión arterial sistólica (TAS) mayor que 180 mmHg
(24,0 kPa) o
menor que 90 mmHg
(12,0 kPa).
5.5.
Signos de fatiga muscular o fallo de bomba respiratoria: ansiedad, diaforesis,
agitación, paradoja abdominal y disminución del nivel de conciencia.
FASE POST EXTUBACIÓN
1.
Ofrecer apoyo psicológico y seguridad al paciente.
2.
Realizar gasometría 30 min después de extubado el
paciente o antes, si se considera necesario.
3.
Evaluar respuesta ventilatoria disfuncional al destete (anexo 13).
4.
Observar si aparece estridor laríngeo, imposibilidad para expectorar y cambios
del estado de la conciencia.
5. Si
aparece estridor laríngeo, aplicar aerosolterapia con
2 cm3 de suero salino.
6. Si
se presentan signos de broncoespasmo, utilizar aerosolterapia con
1 cm3 de salbutamol, 2 cm3 de solución salina al 0,9 %, esteroides
parenteral a dosis habituales y epinefrina.
Clasificación:
• Simple: Pacientes que toleran una PVE con
posterior extubación con
éxito(representa el 69% de los pacientes en destete con 5% de mortalidad)
• Dificultoso: Pacientes que luego de 1 PVE
inicial SATI Curso de Ventilación Mecánica Comité de Neumonología
Crítica • Dificultoso: Pacientes que luego de 1 PVE inicial fallida requieren 3
PVE o un periodo de 7 días para una PVE con posterior extubación con
éxito
• Prolongado: Pacientes que luego de 1 PVE
inicial fallida requieren más de 3 PVE o un periodo mayor de 7 días para una
PVE con posterior extubación con
éxito (representa 15% de los pacientes en destete)
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